NOVITA' del 20/09/2004
Linee guida PMA

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LINEE GUIDA CONTENENTI LE INDICAZIONI DELLE
PROCEDURE E DELLE TECNICHE DI PROCREAZIONE
MEDICALMENTE ASSISTITA
Art. 7 - Legge 40/2004
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PREMESSA
La legge 19 febbraio 2004, n. 40 “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita”,
all’articolo 7 prevede la definizione da parte del Ministro della Salute di “linee guida contenenti
l’indicazione delle procedure e delle tecniche di procreazione medicalmente assistita”, linee guida
“vincolanti per tutte le strutture autorizzate”.
La stessa legge stabilisce modalità che sono da rapportarsi all’indicazione delle procedure e delle
tecniche di procreazione medicalmente assistita la cui definizione sarà parte integrante delle presenti
linee guida.
Verranno quindi presi in considerazione anche:
• il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (articolo 4);
• la gradualità nel ricorso alle tecniche (articolo 4);
• il consenso informato da parte di coloro che si sottopongono alle tecniche stesse (articolo 6);
• l’accertamento dei requisiti previsti per le coppie alle quali si applicano le tecniche di
procreazione medicalmente assistita (articolo 12);
• le disposizioni concernenti la sperimentazione sugli embrioni umani (articolo 13);
• i limiti all'applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita sugli embrioni
(articolo 14).
Scopo delle presenti linee guida è quello di fornire chiare indicazioni agli operatori delle strutture
autorizzate all’applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita affinché sia
assicurato il pieno rispetto di quanto dettato dalla legge.
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INTRODUZIONE
Secondo una prima definizione la sterilità, almeno nella donna, andrebbe distinta dall’infertilità, intesa
come incapacità di condurre la gravidanza fino all’epoca di vitalità fetale. Nell’uomo, invece, essendo il
concetto di aborto ovviamente estraneo alla patologia della riproduzione, i due termini vengono
largamente utilizzati come sinonimi.
Secondo un’altra definizione una coppia è considerata infertile quando non è stata in grado di concepire
e di procreare un bambino dopo un anno o più di rapporti sessuali non protetti, mentre è sterile la coppia
nella quale uno o entrambi i coniugi sono affetti da una condizione fisica permanente che non rende
possibile la procreazione. Secondo questa interpretazione il termine “sterilità” si riferisce, quindi, ad una
condizione più grave e comunque assoluta di “infertilità” riguardante la coppia e non il singolo membro
di essa.
Ai fini delle presenti linee guida i due termini, infertilità e sterilità, saranno usati come sinonimi.
Viene definita sterilità (infertilità) l’assenza di concepimento, oltre ai casi di patologia riconosciuta, dopo
12/24 mesi di regolari rapporti sessuali non protetti.
Tutte le coppie che non ottengono gravidanza nei termini sopra definiti costituiscono la popolazione delle
coppie infertili. Questa popolazione è costituita da:
• coppie sterili nelle quali siano stati accertati fattori di sterilità di almeno uno dei due coniugi;
• coppie con sterilità idiopatica, nelle quali non sia stato possibile accertare un definito fattore
responsabile;
• coppie subfertili, per ragioni biologiche o per ripetuta abortività spontanea.
I dati relativi all’incidenza ed alle principali cause di sterilità sono simili a livello mondiale.
Nella tabella che segue sono riportati i dati pubblicati da Collins e Spira.
Cause di Sterilità
CAUSA DI STERILITA’ SPIRA
FREQUENZA
COLLINS
FREQUENZA
Fattore Femminile 57 % 54 %
Difetto ovulatorio 29 % 27 %
Fattore tubarico 16 % 22 %
Endometriosi 7 % 5 %
Fattore Cervicale 2 % /
Fattore Uterino 3 % /
Fattore Maschile 21 % 25 %
Sterilità inspiegata 4 % 17 %
Fattore Masch-Femm. 18 % /
Altri 4 % /
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Introduzione
Nella nostra società motivazioni molteplici di ordine sociale, economico e culturale portano molte donne
a rinviare oltre la terza decade di vita la ricerca di un concepimento. Dagli ultimi dati relativi alla natalità
in Europa, infatti, emerge che l’età media in cui la donna italiana partorisce il primo figlio è 30 anni, dato
aumentato rispetto al precedente rilievo del 1990 dove risultava essere di 29 anni.
Il fattore temporale si concretizza in tre differenti aspetti e condiziona le strategie diagnostiche:
• età della donna;
• esposizione alla probabilità di concepire;
• riserva ovarica.
Età della donna: è uno dei principali limiti posti alla fertilità umana. Con l’età, inoltre, aumenta il
rischio di abortire spontaneamente. Tale rischio risulta essere pari al 10% circa per donne di età < 30
anni, al 18% per i soggetti con età compresa fra i 30 e i 39 anni, al 34% per le donne intorno ai 40 anni.
Donne di età superiore ai 35 anni hanno una più elevata probabilità di avere difficoltà riproduttive in
relazione ad aneuploidie determinate da non-disgiunzioni cromosomiche.
La capacità riproduttiva della coppia subisce un declino con l’età. Tale fenomeno si manifesta in maniera
più sensibile nella donna; l’aspettativa di avere un figlio per una coppia nella quale è presente una donna
di età > 35 anni è ridotta del 50% rispetto alle coppie nelle quali le donne hanno un’età inferiore.
Sebbene esistano evidenze scientifiche che la fertilità nella donna diminuisca a partire dai 25 – 28 anni è
unanimemente accettato che la riduzione della capacità riproduttiva nella partner femminile inizi intorno
ai 35 anni con un progressivo e considerevole calo fino al completo esaurimento della funzionalità
ovarica.
Esposizione alla probabilità di concepire: la durata dell’infertilità rappresenta il criterio che seleziona
la prognosi riproduttiva della coppia a prescindere dalla diagnosi di sterilità. Coppie con una condizione
di sterilità di lunga durata hanno una prognosi riproduttiva sfavorevole.
Riserva ovarica: la gonade femminile, diversamente da quella maschile, è costituita da un numero finito
di unità follicolari, e quindi di cellule uovo, che rappresenta un patrimonio predeterminato suscettibile di
un irreversibile depauperamento. Esiste una soglia critica di patrimonio follicolare, al di sotto di cui vi è
una riduzione della potenzialità riproduttiva della donna che può rappresentare l’unico elemento
determinante la sub-fertilità, che può essere dovuta all’età riproduttiva avanzata ma anche ad un ridotto
patrimonio follicolare congenito (dissociazione tra età anagrafica e patrimonio follicolare), o alla
interferenza di fattori iatrogeni o patologici sulla consistenza e consumo del patrimonio follicolare
(infezioni, esiti chirurgici, fattori ambientali, stili di vita, etc.).
Un orientamento sulla riserva ovarica può essere ottenuto tramite la valutazione dei livelli di FSH ed
estradiolo eseguita in III giornata del ciclo.
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ACCESSO ALLE TECNICHE
(Articolo 4, Legge 40/2004)
1. Il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è consentito solo quando sia
accertata l'impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed è
comunque circoscritto ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da atto medico
nonché ai casi di sterilità o di infertilità da causa accertata e certificata da atto medico.
2. Le tecniche di procreazione medicalmente assistita sono applicate in base ai seguenti principi:
a. gradualità, al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi un grado di invasività tecnico
e psicologico più gravoso per i destinatari, ispirandosi al principio della minore
invasività;
b. consenso informato, da realizzare ai sensi dell'articolo 6.
3. E' vietato il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo.
Un’anamnesi accurata ed un corretto esame obiettivo rappresentano il primo passo di rilievo nell’ambito
del primo colloquio con la coppia infertile/sterile. Durante questa fase, infatti, può emergere una
specifica causa di infertilità/sterilità e ciò può aiutare a focalizzare le successive valutazioni diagnostiche
sui fattori più probabilmente responsabili della infertilità/sterilità stessa.
Le cause di infertilità/sterilità devono essere ricercate in modo sistematico, efficace e devono essere
identificati tutti i fattori rilevanti.
Il percorso e la durata degli accertamenti devono tenere conto dei desideri della coppia, dell’età della
donna, della durata dell’infertilità/sterilità e dei dati personali emersi dall’anamnesi e dall’esame
obiettivo.
Deve essere compilata una scheda clinica, contenente le valutazioni e i dati pertinenti della coppia, che
sarà conservata a cura del centro.
CERTIFICAZIONE DI INFERTILITÀ (ai sensi del comma 1)
Certificazione dello stato di infertilità: può essere effettuata da ogni medico abilitato all’esercizio della
professione.
Certificazione dello stato di infertilità per l’accesso alle tecniche di riproduzione assistita: viene
effettuata dagli specialisti del centro (per le patologie femminili il ginecologo; per le patologie maschili
l’andrologo o l’urologo con competenze andrologiche) una volta assicurati i criteri diagnostici e di
gradualità terapeutica.
La negazione del ricorso alle tecniche, certificata dallo specialista, verrà verificata dal responsabile del
centro.
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Accesso alle tecniche
GRADUALITA’ DELLE TECNICHE (ai sensi del comma 2, punto a)
Spetta al medico, secondo scienza e coscienza, definire la gradualità delle tecniche tenendo conto dell’età
della donna, delle problematiche specifiche e dei rischi inerenti le singole tecniche, sia per la donna che
per il concepito, del tempo di ricerca della gravidanza e della specifica patologia diagnosticata nella
coppia nel rispetto dei principi etici della coppia stessa ed in osservanza al dettato della legge.
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CONSENSO INFORMATO
(Articolo 6, Legge 40/2004)
1. Per le finalità indicate dal comma 3, prima del ricorso ed in ogni fase di applicazione delle
tecniche di procreazione medicalmente assistita il medico informa in maniera dettagliata i
soggetti di cui all'articolo 5 sui metodi, sui problemi bioetici e sui possibili effetti collaterali
sanitari e psicologici conseguenti all'applicazione delle tecniche stesse, sulle probabilità di
successo e sui rischi dalle stesse derivanti, nonchè sulle relative conseguenze giuridiche per la
donna, per l'uomo e per il nascituro.
Alla coppia deve essere prospettata la possibilità di ricorrere a procedure di adozione o di
affidamento ai sensi della legge 4 maggio 1983, n. 184, e successive modificazioni, come
alternativa alla procreazione medicalmente assistita. Le informazioni di cui al presente comma e
quelle concernenti il grado di invasività delle tecniche nei confronti della donna e dell'uomo
devono essere fornite per ciascuna delle tecniche applicate e in modo tale da garantire il formarsi
di una volontà consapevole e consapevolmente espressa.
2. Alla coppia devono essere prospettati con chiarezza i costi economici dell'intera procedura
qualora si tratti di strutture private autorizzate.
3. La volontà di entrambi i soggetti di accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita
è espressa per iscritto congiuntamente al medico responsabile della struttura, secondo modalità
definite con decreto dei Ministri della Giustizia e della Salute, adottato ai sensi dell'articolo 17,
comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della
presente legge. Tra la manifestazione della volontà e l'applicazione della tecnica deve
intercorrere un termine non inferiore a sette giorni. La volontà può essere revocata da ciascuno
dei soggetti indicati dal presente comma fino al momento della fecondazione dell'ovulo.
4. Fatti salvi i requisiti previsti dalla presente legge, il medico responsabile della struttura può
decidere di non procedere alla procreazione medicalmente assistita, esclusivamente per motivi di
ordine medico-sanitario. In tale caso deve fornire alla coppia motivazione scritta di tale
decisione.
5. Ai richiedenti, al momento di accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita,
devono essere esplicitate con chiarezza e mediante sottoscrizione le conseguenze giuridiche di cui
all'articolo 8 e all'articolo 9 della presente legge.
ATTIVITA’ DI CONSULENZA E SOSTEGNO RIVOLTA ALLA COPPIA
L'attività di consulenza è un processo di comunicazione, riconosciuto di grande beneficio, correlato ad
ogni tipo di trattamento offerto.
Ogni centro di PMA dovrà prevedere la possibilità di consulenza alla coppia.
L'attività di consulenza deve essere resa accessibile, quindi, in tutte le fasi dell’approccio diagnostico
terapeutico dell’infertilità e, eventualmente, anche dopo che il processo di trattamento è stato completato.
Consenso informato
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Tutti i centri debbono garantire che la consulenza sia offerta ai soggetti prima di iniziare le singole
procedure diagnostiche.
In tale occasione alle coppie devono essere forniti gli elementi utili a maturare una accettazione
consapevole della tecnica proposta. In particolare devono essere illustrati:
1. la possibilità di ricorrere agli strumenti offerti dalla legge 4 maggio 1983, n.184, in tema di
affidamento ed adozione, come alternativa alla procreazione medicalmente assistita;
2. la disciplina giuridica della procreazione medicalmente assistita (ivi comprendendo anche i divieti,
le sanzioni, le tutele e le conseguenze giuridiche per l’uomo, per la donna e per il nascituro di cui
agli articoli 8 e 9 della legge 19 febbraio 2004, n. 40);
3. le problematiche bioetiche;
4. le diverse tecniche impiegabili e le procedure/fasi operative di ciascuna tecnica, con particolare
riguardo alla loro invasività, nel rispetto dei principi etici della coppia e in osservanza della legge
40/2004;
5. l’impegno dovuto dai richiedenti (ivi comprendendo anche i tempi di realizzazione, l’eventuale
terapia farmacologica da seguire, gli accertamenti strumentali e di laboratorio da esperire, le visite
ambulatoriali ed i ricoveri, anche in day hospital, da effettuare);
6. gli effetti indesiderati o collaterali relativi ai trattamenti;
7. le probabilità di successodelle diverse tecniche;
8. i rischi per la madre e per il/i nascituro/i, accertati o possibili, quali evidenziabili dalla letteratura
scientifica;
9. gli aspetti psicologici relativi ai singoli richiedenti, alla coppia e al nuovo nato;
10. la possibilità di crioconservazione dei gameti maschili e femminili;
11. la possibilità di revoca del consenso da parte dei richiedenti fino al momento della fecondazione
dell’ovulo;
12. la possibilità da parte del medico responsabile della struttura di non procedere alla procreazione
medicalmente assistita esclusivamente per motivi di ordine medico-sanitario motivati in forma
scritta;
13. la possibilità di crioconservazione degli embrioni nei casi conformi a quanto disposto dall’articolo
14 della legge 40/2004;
14. i costi economici totali derivanti dalla procedura adottata.
A volte la consulenza è in grado di aiutare alcuni pazienti ad accettare il fallimento del trattamento e ad
accettare l’idea di non avere bambini. E’ inoltre fondamentale anche quando si instaura una gravidanza
come esito di un trattamento.
I centri debbono assicurarsi che i soggetti siano consapevoli che l’offerta della consulenza viene fatta di
routine.
L’offerta dell’attività di consulenza e sostegno deve includere l’informazione scritta di chi la offre.
L’attività di consulenza, a seconda delle situazioni, può essere:
1. decisionale il cui scopo fondamentale è di consentire ai soggetti di comprendere e riflettere nel corso
della proposta di trattamento che li riguarda sulle implicazioni che questo potrebbe avere per loro,
per le loro famiglie e sugli eventuali figli nati come risultato del trattamento.
Questo tipo di consulenza dovrà essere disponibile prima di intraprendere ogni tipo di trattamento o
di decisione.
Consenso informato
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L'operatore che offrirà la consulenza dovrà discutere con tutti i soggetti coinvolti le implicazioni
del trattamento:
• per se stessi;
• per i propri familiari, inclusi figli già esistenti o figli futuri, e per la società;
• per ogni figlio o figli che verranno;
2. di sostegno che deve supportare le coppie in momenti di stress e difficoltà. Questo può accadere in
ogni momento, prima, durante e dopo l’esecuzione del trattamento.
I centri debbono fare ogni sforzo possibile per offrire supporto a qualsiasi soggetto coinvolto nel
trattamento e che richieda aiuto, come ad esempio:
• individui che non possono accedere alle terapie;
• individui che hanno difficoltà ad affrontare un determinato ciclo di trattamento;
• individui nei quali il trattamento è fallito;
3. genetica nella previsione di rischio di anomalie genetiche trasmissibili;
4. terapeutica che deve riuscire ad assistere i soggetti che ne abbiano bisogno nello sviluppare
strategie che consentano loro di far fronte alle conseguenze dei trattamenti per l’infertilità sia a breve
che a lungo termine. Essa include l’aiutare i soggetti a moderare le loro aspettative e ad accettare la
realtà di particolari situazioni.
I centri devono invitare coloro che si sottoporranno ai trattamenti a considerare:
a. la loro attitudine rispetto alla propria infertilità o a quella del partner;
b. la possibilità che il trattamento fallisca.
L’attività di consulenza decisionale e di sostegno potrà essere svolta dai medici della struttura autorizzata
mentre l’attività di consulenza genetica e terapeutica potrà essere svolta da specialisti del settore.
L'offerta dell’attività di consulenza ad una coppia va sempre registrata nella cartella clinica sia che la
coppia accetti l'attività di consulenza sia che la rifiuti.
LINEE GUIDA
(Articolo 7, Legge 40/2004)
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1. Il Ministro della Salute, avvalendosi dell'Istituto Superiore di Sanità, e previo parere del
Consiglio Superiore di Sanità, definisce, con proprio decreto, da emanare entro tre mesi dalla
data di entrata in vigore della presente legge, linee guida contenenti l'indicazione delle procedure
e delle tecniche di procreazione medicalmente assistita.
2. Le linee guida di cui al comma 1 sono vincolanti per tutte le strutture autorizzate.
3. Le linee guida sono aggiornate periodicamente, almeno ogni tre anni, in rapporto all'evoluzione
tecnico-scientifica, con le medesime procedure di cui al comma 1.
PROCEDURE E TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA
Per tecniche di procreazione medicalmente assistita si intendono tutti quei procedimenti che comportano
il trattamento di oociti umani, di spermatozoi o embrioni nell’ambito di un progetto finalizzato a
realizzare una gravidanza. Questi procedimenti includono: la inseminazione omologa, la fecondazione in
vitro ed il trasferimento embrionale, il trasferimento intratubarico dei gameti, il trasferimento
intratubarico degli zigoti, il trasferimento intratubarico degli embrioni, la crioconservazione dei gameti e
degli embrioni. Queste tecniche sono attualmente rappresentate da una gamma di opzioni terapeutiche a
diverso grado di invasività sia tecnica che psicologica sulla coppia. La suddivisione qui riportata in
Tecniche di I, II e III livello è stata effettuata tenendo conto della loro complessità e del grado di
invasività tecnica.
Il principio seguito nella stesura di queste linee guida è quello di utilizzare in prima istanza le opzioni
terapeutiche più semplici, meno invasive e meno onerose, tenendo in debito conto l’età della donna.
Tecniche di I Livello:
• inseminazione sopracervicale in ciclo naturale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del
liquido seminale;
• induzione dell’ovulazione multipla associata ad inseminazione sopracervicale eseguita
utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;
• eventuale crioconservazione dei gameti maschili.
Tecniche di II Livello (procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedazione profonda):
• fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione (FIVET);
• iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI);
• prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare);
• eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti delle
normative vigenti);
• trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni
(TET) per via transvaginale ecoguidata o isteroscopica.
Linee Guida
Tecniche di III Livello (procedure che necessitano di anestesia generale con intubazione):
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• prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo;
• prelievo degli ovociti per via laparoscopica;
• trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni
(TET) per via laparoscopica.
Linee Guida
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I) INSEMINAZIONE CON O SENZA INDUZIONE MULTIPLA DELL’OVULAZIONE
Vengono in questa sede prese in considerazione le inseminazioni sopracervicali che consistono
nell’introduzione degli spermatozoi in utero (IUI), in peritoneo (IPI), oppure mediante perfusione
tubarica (FSP).
In questi tipi di inseminazione è necessaria idonea preparazione del campione seminale.
Indicazioni
1. sterilità inspiegata;
2. infertilità maschile di grado lieve – moderato;
3. endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione American Fertility
Society (AFS) in particolare dopo intervento chirurgico;
4. ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati;
5. patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall’inseminazione intracervicale
semplice;
6. fattore cervicale.
In caso di induzione della crescita follicolare multipla:
• è obbligatorio un monitoraggio ecografico e/o ormonale al fine di ridurre il rischio di gravidanze
multiple e di sindrome dell’iperstimolazione ovarica severa;
• alle coppie con un problema di infertilità maschile lieve, sterilità inspiegata o endometriosi
minima o moderata possono essere offerti fino a sei cicli monitorizzati di inseminazioni
intrauterine perchè questo protocollo aumenta le possibilità di ottenere una gravidanza.
Procedure
metodiche che prevedono una serie di azioni con questa sequenza:
1. ciclo spontaneo o con induzione farmacologica dell’ovulazione;
2. monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare;
Linee Guida
3. preparazione del campione seminale osservando le seguenti indicazioni:
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a. deve essere registrato su una scheda apposita:
• nome, cognome, data di nascita della partner femminile;
• nome, cognome, data di nascita del partner maschile;
• il periodo di astinenza osservato;
• il momento ed il luogo della raccolta (con particolare riguardo per quei campioni che non
vengono raccolti direttamente nel centro);
• il tempo intercorso fra la raccolta e la preparazione del campione;
b. tutti i contenitori devono riportare i dati identificativi del soggetto interessato (nome, cognome,
data di nascita), prima che il campione venga prodotto, con in più i dati della partner;
c. per i campioni seminali prodotti fuori dal centro i dati identificativi devono essere apposti sul
contenitore dal soggetto interessato il quale deve fornire autocertificazione della consegna del
proprio campione di liquido seminale controfirmata dall’operatore che accetta il campione;
d. debbono essere, inoltre, registrati: i parametri del liquido seminale, il metodo di preparazione
del campione includendo in dettaglio ogni eventuale variazione dal protocollo standard di
laboratorio, i parametri del liquido seminale post-preparazione;
4. introduzione degli spermatozoi nella cavità uterina.
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Linee Guida
II) FECONDAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO DELL’EMBRIONE (FIVET)
Indicazioni
1. fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica,
precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi);
2. infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medico – chirurgico o inseminazioni
intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati;
3. endometriosi di III o IV grado;
4. endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state
giudicate non appropriate;
5. infertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione) non ha dato risultati o è
stato giudicato non appropriato;
6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento;
7. fallimento dell’iter terapeutico a bassa tecnologia.
Procedure
metodiche che prevedono una serie di azioni con questa sequenza:
1. in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la
somministrazione di farmaci induttori dell’ovulazione;
2. controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio di
estradiolo;
3. prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o
sedazione profonda;
4. preparazione del campione di liquido seminale;
5. scelta degli ovociti;
6. unione e coltura extracorporea dei gameti (oociti e spermatozoi);
7. verifica dell’avvenuta fecondazione di ciascun oocita;
8. trasferimento in utero degli embrioni.
Linee Guida
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III) MICROINIEZIONE INTRACITOPLASMATICA DELLO SPERMATOZOO (ICSI)
Indicazioni
1. infertilità maschile di grado severo;
2. azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari);
3. mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fertilizzazione in vitro (FIV);
4. ovociti scongelati;
5. ridotto numero di ovociti;
6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento.
Procedure
1. in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la
somministrazione di farmaci induttori dell’ovulazione;
2. controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio di
estradiolo;
3. prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o
sedazione profonda;
4. preparazione del campione di liquido seminale;
5. le tecniche utilizzate per il prelievo, in caso di azoospermia, sono: Aspirazione Percutanea di
Spermatozoi per via Testicolare (TESA), Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (TESE),
Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo (MESA), Aspirazione Percutanea di
Spermatozoi dall’Epididimo (PESA);
6. rimozione del complesso cumulo-corona;
7. inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione intracitoplasmatica di un singolo
spermatozoo;
8. verifica dell’avvenuta fecondazione di ciascun oocita;
9. trasferimento in utero degli embrioni.
Al fine di consentire alle coppie che si sottoporranno alla ICSI l’espressione consapevole della loro
volontà all’esecuzione della tecnica, si raccomanda:
a) nei casi in cui sia presente o sia sospettato uno specifico difetto genetico che si associa con
infertilità maschile, ad esempio agenesia congenita mono o bilaterale dei vasi deferenti
(CBAVD), deve essere predisposta una consulenza genetica e condotta una serie di indagini
specifiche;
Linee Guida
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b) nei casi in cui l’indicazione alla ICSI sia costitutita da un deficit qualitativo grave del liquido
seminale o da una azoospermia non ostruttiva deve essere effettuato un cariotipo del partner
maschile;
c) i test per l’accertamento di microdelezioni del cromosoma Y devono essere richiesti in casi
selezionati caratterizzati da azoospermia o grave oligospermia (< 5 mil/ml).
Le coppie, inoltre, devono essere informate:
• che non si dispone, al momento, di dati di follow-up a lungo termine della salute dei bambini.
Inoltre, alcuni dati della letteratura riportano la presenza di una maggiore percentuale di anomalie
cromosomiche ed epigenetiche rispetto ai concepimenti naturali. E’ ancora controverso se
l’aumento di tali anomalie sia legato alla tecnica o alla alterata qualità del liquido seminale
paterno.
• del fatto che la ICSI aumenta le possibilità di fertilizzazione rispetto alla sola IVF ma una volta
avvenuta la fertilizzazione le percentuali di gravidanza ottenute con le due tecniche sono le stesse.
I prelievi chirurgici degli spermatozoi possono avvenire mediante varie tecniche a seconda della
situazione clinica del soggetto.
In ogni caso nel centro dovranno essere presenti gli strumenti tecnologici per garantire la possibilità di
congelare gli spermatozoi o di eseguire un prelievo testicolare.
Linee Guida
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IV) TRASFERIMENTO INTRATUBARICO DI GAMETI O EMBRIONI
Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT )
prevede:
• prelievo degli oociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica;
• trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale
(ecoguidata o isteroscopica).
La tecnica è stata utilizzata per le stesse indicazioni previste per le metodiche a bassa tecnologia (e
richiede la normalità morfo-funzionale di almeno una tuba).
La GIFT è un protocollo efficace in coppie con infertilità sine causa.
Va accolta l’opzione preferenziale della donna per la GIFT, anche laparoscopica, ove tale opzione sia
motivata dal desiderio di evitare una fecondazione extracorporea.
Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni (ZIFT – TET )
prevede:
• prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata;
• fecondazione in vitro degli oociti;
• trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale
(ecoguidata o isteroscopica).
Non esistono studi prospettici randomizzati che dimostrino una migliore efficacia del trasferimento
intratubarico di zigoti od embrioni rispetto al loro trasferimento in utero.
Linee Guida
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V) PRELIEVO DI GAMETI DAL TESTICOLO
E' compito dello specialista andrologo, o urologo con competenze andrologiche, valutare l'opportunità o
meno di un trattamento specifico medico oppure chirurgico/endoscopico disostruttivo o di
ricanalizzazione delle vie seminali o di correzione della patologia genitale in atto e di scegliere la tecnica
di recupero di spermatozoi più appropriata stabilendo quale sia la soluzione terapeutica più efficace,
conveniente e meglio accettata dall'uomo e dalla coppia.
Il prelievo dei gameti maschili può essere praticato con metodiche diverse in relazione alle cause di
sterilità maschile:
• patologie eiaculatorie;
• azoospermie ostruttive;
• dispermie secretorie (lievi-medie-gravi).
Le tecniche utilizzate in relazione a tali patologie potranno essere:
• prelievo urinario post-coitum (eiaculazione retrograda);
• prelievo transuretrale dopo elettrostimolazione e massaggio prostatico (aneiaculazione);
• raccolta dell’eiaculato, prelievo testicolare, epididimale, deferenziale, vescicolare con tecnica
chirurgica, microchirurgica, percutanea.
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Linee Guida
MISURE DI TUTELA DELL’ EMBRIONE
SPERIMENTAZIONE SUGLI EMBRIONI UMANI
(Articolo 13, Legge 40/2004)
1. E' vietata qualsiasi sperimentazione su ciascun embrione umano.
2. La ricerca clinica e sperimentale su ciascun embrione umano è consentita a condizione che si
perseguano finalità esclusivamente terapeutiche e diagnostiche ad essa collegate volte alla tutela
della salute e allo sviluppo dell'embrione stesso, e qualora non siano disponibili metodologie
alternative.
3. Sono, comunque, vietati:
a) la produzione di embrioni umani a fini di ricerca o di sperimentazione o comunque a fini
diversi da quello previsto dalla presente legge;
b) ogni forma di selezione a scopo eugenetico degli embrioni e dei gameti ovvero
interventi che, attraverso tecniche di selezione, di manipolazione o comunque tramite
procedimenti artificiali, siano diretti ad alterare il patrimonio genetico dell'embrione o
del gamete ovvero a predeterminarne caratteristiche genetiche, ad eccezione degli
interventi aventi finalità diagnostiche e terapeutiche, di cui al comma 2 del presente
articolo;
c) interventi di clonazione mediante trasferimento di nucleo o di scissione precoce
dell'embrione o di ectogenesi sia a fini procreativi sia di ricerca;
d) la fecondazione di un gamete umano con un gamete di specie diversa e la produzione di
ibridi o di chimere. ….(omissis)
E’ proibita ogni diagnosi preimpianto a finalità eugenetica.
Ogni indagine relativa allo stato di salute degli embrioni creati in vitro, ai sensi dell’articolo 14, comma
5, dovrà essere di tipo osservazionale.
Qualora dall’indagine vengano evidenziate gravi anomalie irreversibili dello sviluppo di un embrione, il
medico responsabile della struttura ne informa la coppia ai sensi dell’ art 14, comma 5.
Ove in tal caso il trasferimento dell’embrione, non coercibile, non risulti attuato, la coltura in vitro del
medesimo deve essere mantenuta fino al suo estinguersi.
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Linee Guida
LIMITI ALL'APPLICAZIONE DELLE TECNICHE SUGLI EMBRIONI
(Articolo 14, Legge 40/2004)
1. E' vietata la crioconservazione e la soppressione di embrioni, fermo restando quanto previsto
dalla legge 22 maggio 1978, n. 194.
2. Le tecniche di produzione degli embrioni, tenuto conto dell'evoluzione tecnico-scientifica e di
quanto previsto dall'articolo 7, comma 3, non devono creare un numero di embrioni superiore
a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non
superiore a tre.
3. Qualora il trasferimento nell'utero degli embrioni non risulti possibile per grave e documentata
causa di forza maggiore relativa allo stato di salute della donna non prevedibile al momento
della fecondazione è consentita la crioconservazione degli embrioni stessi fino alla data del
trasferimento, da realizzare non appena possibile.
(omissis)
5. I soggetti di cui all'articolo 5 sono informati sul numero e, su loro richiesta, sullo stato di
salute degli embrioni prodotti e da trasferire nell'utero.
(omissis)
(omissis)
8. E' consentita la crioconservazione dei gameti maschile e femminile, previo consenso informato
e scritto.
(omissis)
Qualora il trasferimento nell’utero degli embrioni non risulti possibile per cause di forza maggiore
relative allo stato di salute della donna non prevedibili al momento della fecondazione e, comunque, un
trasferimento non risulti attuato, ciascun embrione non trasferito dovrà essere crioconservato in attesa
dell’impianto che dovrà avvenire prima possibile.
Qualsiasi embrione che non sia trasferito in utero verrà congelato con onere a carico del centro di
procreazione medicalmente assistita in attesa del futuro impianto.
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Linee Guida
CRIOPRESERVAZIONE DI GAMETI
CRIOPRESERVAZIONE DEGLI EMBRIONI (Art. 14, comma 3)
Strutture di laboratorio e sicurezza
1. tutti i centri di procreazione medicalmente assistita che effettuano tecniche di fecondazione in vitro
debbono dotarsi di attrezzature adeguate per la crioconservazione dei gameti e degli embrioni. Gli
embrioni devono essere conservati in contenitori criogenici dedicati.
2. gli ambienti per la criopreservazione dei gameti e degli embrioni devono presentare adeguate
caratteristiche strutturali e di sicurezza ed essere dedicati a svolgere tale specifica attività;
3. devono essere presenti in tutti i centri appropriate misure di sicurezza in caso di rottura o
malfunzionamento dei contenitori criogenici e dei sistemi di conservazione;
4. devono essere presenti procedure operative scritte per ogni fase di utilizzo delle paillettes e delle
provette per minimizzare i rischi di contaminazione o di perdita di materiale dei campioni da
criopreservare;
5. devono essere presenti procedure operative scritte anche per tutti i passaggi seguenti:
a. qualificazione del personale;
b. pulizia e manutenzione dei contenitori criogenici;
c. riempimento dei contenitori criogenici;
d. controllo dell’accesso ai contenitori criogenici;
e. congelamento e scongelamento;
f. localizzazione dei campioni e durata della conservazione;
g. trasporto di campioni contaminati;
6. l'accesso all'area di conservazione dei gameti e degli embrioni deve essere consentito solamente a
personale formalmente autorizzato a svolgere tale lavoro. Nessuna altra persona può avere accesso ai
gameti o agli embrioni;
7. la localizzazione dei gameti e degli embrioni deve essere accuratamente registrata onde ridurre il
tempo necessario per la loro manipolazione durante le fasi di inserimento ed estrazione dai
contenitori criogenici. Ogni fase di manipolazione dei gameti e degli embrioni deve essere registrata;
8. la struttura deve disporre di un sistema di monitoraggio per assicurare elevati standard di sicurezza
durante la manipolazione e la conservazione dei gameti e degli embrioni;
9. la struttura deve disporre di un sistema di monitoraggio degli errori, delle non conformità e degli
eventi avversi occorsi nei soggetti che hanno usufruito dei servizi relativi alla fecondazione
medicalmente assistita.
Identificazione
1. i dati identificativi dei soggetti da cui provengono i gameti o da cui sono stati generati gli embrioni
devono essere accuratamente registrati ed i campioni etichettati in modo da non consentire
alterazioni non autorizzate o non riconoscibili;
2. i sistemi di registrazione devono consentire la rintracciabilità di ogni fase del trattamento degli
ovociti, dei campioni di liquido seminale o degli embrioni da parte di un operatore autorizzato fin
dalla data di raccolta.
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Linee Guida
Controllo della conservazione
1. almeno una volta l'anno deve essere:
a. verificata la corrispondenza fra i dati riportati sulla modulistica e il materiale genetico conservato;
b. verificato lo scopo e la durata della criopreservazione;
c. individuate eventuali azioni necessarie;
2. la documentazione relativa ai gameti e agli embrioni criopreservati deve includere:
a. il tipo e l’eventuale numero di lotto del crioprotettore usato;
b. lo stadio dello sviluppo embrionario;
c. il numero di embrioni contenuti in ogni paillette;
d. il numero di ovociti contenuti in ogni paillette;
e. la concentrazione di spermatozoi mobili contenuta in ogni paillette;
f. il numero di paillettes conservate per ogni paziente;
3. la documentazione delle procedure di scongelamento degli ovociti e degli embrioni deve includere
eventuali cambiamenti morfologici osservati durante lo scongelamento ed il periodo di tempo della
coltura prima del trasferimento in utero;
4. le strutture che offrono il servizio di criopreservazione di gameti ed embrioni devono perseguire il
mantenimento di un contatto con i soggetti cui appartengono i gameti e gli embrioni onde informarli
dell'approssimarsi della data di scadenza della conservazione degli stessi. Tali soggetti devono essere
adeguatamente informati per consentirgli di scegliere tra le opzioni disponibili;
5. in caso di chiusura o di mancato rinnovo dell’autorizzazione al centro, o di revoca da parte della
Regione, il centro deve contattare i richiedenti la conservazione per decidere il destino dei gameti e
degli embrioni conservati.
Contaminazione
1. i gameti e gli embrioni conservati devono essere tenuti lontani da materiale radioattivo e da ogni
potenziale sorgente nota di infezione, contaminazione chimica o atmosferica;
2. i soggetti che usufruiscono dei servizi offerti nei programmi di fecondazione medicalmente assistita,
fra cui la criopreservazione dei gameti e degli embrioni, devono essere analizzati per epatite B,
epatite C ed HIV e il risultato deve essere adeguatamente protetto;
3. i campioni dei soggetti risultati negativi per epatite B, epatite C ed HIV devono essere conservati in
contenitori criogenici differenti da quelli contenenti campioni positivi o di cui manca una
documentazione di negatività. I campioni di cui manca una documentazione di negatività devono
essere conservati in contenitori criogenici differenti da quelli contenenti campioni positivi per epatite
B o per epatite C o per HIV. La struttura deve quindi disporre di più tipi di contenitori:
a. per campioni negativi;
b. per campioni in attesa di referto;
c. per campioni positivi per le diverse patologie infettive (epatite B, epatite C o HIV).
Linee Guida
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Trasferimento di gameti ed embrioni fra centri
1. in caso di trasferimento di gameti o embrioni è responsabilità del centro ricevente accertare
l'esistenza del consenso dei soggetti da cui provengono i gameti e da cui sono stati generati gli
embrioni all'uso e alla conservazione dei gameti e degli embrioni trasferiti;
2. in occasione del trasferimento fra centri, devono essere messe in atto procedure per preservare la
qualità e la sicurezza dei gameti e degli embrioni. I centri di conservazione, trattamento e ricerca
devono garantire il corretto trasferimento dei gameti ed embrioni.
Crioconservazione degli embrioni: modalità e termini
Si dovranno considerare due diverse tipologie di embrioni crioconservati: la prima, quella degli embrioni
che sono in attesa di un futuro impianto, compresi tutti quelli crioconservati prima dell’entrata in vigore
della legge n. 40/2004, e la seconda, quella degli embrioni per i quali sia stato accertato lo stato di
“abbandono”. In entrambi i casi le spese da sostenere per il congelamento saranno a carico del Centro di
procreazione medicalmente assistita. Si verificheranno condizioni diverse solo per la conservazione.
Per definire lo stato di abbandono di un embrione si deve verificare una delle seguenti condizioni:
a. il centro deve avere una rinuncia scritta al futuro impianto degli embrioni crioconservati da parte
della coppia di genitori o della singola donna (nel caso di embrioni prodotti con seme di donatore
e in assenza di partner maschile, prima della normativa attuale)
oppure
b. il centro deve documentare i ripetuti tentativi eseguiti per almeno un anno di ricontattare la coppia
o la donna in relazione agli embrioni crioconservati. Solo nel caso di reale, documentata
impossibilità a rintracciare la coppia l’embrione potrà essere definito come abbandonato.
La donna ha sempre il diritto ad ottenere il trasferimento degli embrioni crioconservati.
Tutti gli embrioni che sono in attesa di un futuro impianto verranno congelati e crioconservati presso i
centri dove le tecniche sono state effettuate e i relativi oneri sono carico dei medesimi centri.
Gli embrioni che verranno definiti in stato di abbandono saranno crioconservati in maniera centralizzata
con oneri a carico dello Stato.
Per tutti gli embrioni al momento già crioconservati e per quelli che in eccezionali condizioni potrebbero
essere conservati dall’entrata in vigore della presente legge ci si atterrà alle modalità di
crioconservazione esposte nelle presenti linee guida.
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Linee Guida
INDICAZIONI PROCEDURALI
Accertamento dei requisiti per l’accesso alle tecniche
I requisiti previsti dal comma 3 dell’art. 12 vengono accertati dal medico che raccoglie
l’autocertificazione dello stato di matrimonio o di convivenza della coppia.
Esami preconcezionali
I soggetti che si rivolgono ad un centro per un trattamento di procreazione medicalmente assistita devono
aver effettuato gli accertamenti previsti dal D.M. 10/09/1998 in funzione preconcezionale per la donna,
l’uomo e la coppia.
Screening per patologie infettive
Le coppie che si rivolgono ad un centro per un trattamento di procreazione medicalmente assistita
devono aver effettuato lo screening per HIV (Human Immunodeficiency Virus), per epatite B (HBV) e
per epatite C (HCV).
Comportamento da tenere in caso di presenza di patologia infettiva
Quando vi siano coppie positive per HIV, HBV o HCV che vogliano intraprendere un trattamento di
fertilizzazione in vitro devono essere considerate le implicazioni di queste patologie infettive per i
potenziali figli.
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Linee Guida
REGISTRAZIONE E MANTENIMENTO DEI DATI (vedi prototipo allegato)
1. Per ogni coppia deve essere approntata una scheda clinica che contenga le generalità di entrambi i
partners, il loro recapito ed in cui siano riportate:
a. i dati anamnestici e clinici dei componenti la coppia;
b. eventuali esami;
c. la diagnosi;
d. il trattamento con le prescrizioni terapeutiche e la descrizione della procedura eseguita;
e. le eventuali tecniche di anestesia e/o sedazione e/o analgesia utilizzate;
f. i nominativi del/degli operatori;
g. il decorso clinico;
h. eventuali complicanze;
i. l’esito del trattamento.
2. Per ogni paziente deve essere approntata una scheda di laboratorio che contenga le generalità di
entrambi i partners, il loro recapito ed in cui siano riportate:
a. per le tecniche minori: le caratteristiche del liquido seminale prima e dopo la preparazione
b. per le tecniche maggiori:
• il numero di ovociti prelevato ed il loro grado di maturità;
• le caratteristiche del liquido seminale prima e dopo la preparazione, nonché il metodo di
preparazione del campione;
• il numero di ovociti inseminati;
• il numero di ovociti fertilizzati;
• il numero di embrioni prodotti e la loro descrizione morfologica;
• il numero di embrioni trasferiti;
• deve essere documentato lo stadio dello sviluppo embrionale;
• i dati riferiti all’embrione devono includere:
- il numero del lotto e del mezzo utilizzato per il transfer;
- il tempo intercorso fra pick-up ovocitario e transfer;
- il tempo intercorso fra l’inseminazione dell’ovocita ed il transfer;
- il numero degli embrioni ed il loro stadio di sviluppo al momento del transfer;
- il tipo di catetere utilizzato durante il transfer;
• il numero di ovociti congelati;
• l’eventuale numero di embrioni congelati;
• la codifica utilizzata per l’identificazione degli ovociti congelati;
• la codifica utilizzata per l’identificazione degli embrioni congelati;
• la codifica per la corrispondenza alle cartelle cliniche.
3. La scheda clinica e la scheda di laboratorio debbono essere conservate dal centro.
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Linee Guida
4. In una relazione conclusiva, clinica e biologica, destinata al medico curante e consegnata all'utente al
termine della prestazione devono essere indicati:
• la procedura impiegata ed i dettagli della stessa;
• il monitoraggio endocrino/ecografico;
• i dati di laboratorio;
• eventuali farmaci utilizzati nel pick-up;
• il risultato ottenuto;
• ogni indicazione terapeutica utile al curante per il periodo successivo alla procedura
effettuata.

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Pagina aggiornata al 14/01/2008

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